Bảo hiểm y tế là gì?

 

Tại doanh nghiệp, NLĐ tham gia BHXH đương nhiên cũng sẽ được tham gia BHYT, BHTN (minh hoạ)

Hoa Văn 

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng bậc nhất, liên quan trực tiếp đến sức khỏe và tài chính của mọi người dân. Dưới đây chúng tôi phân tích chi tiết về BHYT bắt buộc dựa trên Luật BHYT hợp nhất 2025 và Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn thi hành

1. Bảo hiểm y tế bắt buộc là gì?

a. Định nghĩa (Căn cứ khoản 1 Điều 2 Luật BHYT hợp nhất 2025): 

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Luật không áp dụng đối với các loại hình bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh (như bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm thương mại).

b. Các nhóm đối tượng tham gia (Căn cứ Điều 12 Luật BHYT hợp nhất 2025): 

Luật phân chia người tham gia thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng:

* Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: 

Cán bộ, công chức, người làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ 01 tháng trở lên.

* Nhóm do tổ chức BHXH đóng: 

Người hưởng lương hưu, trợ cấp thất nghiệp, người nghỉ ốm đau/thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng.

* Nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: 

Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, lực lượng vũ trang, hộ nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn,,,.

* Nhóm được Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng: 

Học sinh, sinh viên, hộ cận nghèo, hộ nông/lâm/ngư nghiệp có mức sống trung bình.

* Nhóm tự đóng: 

Tham gia theo hình thức hộ gia đình đối với những người không thuộc 4 nhóm trên.

2. Phạm vi và Các chế độ hưởng BHYT

a. Phạm vi chi trả (Căn cứ Điều 21 Luật BHYT hợp nhất 2025): 

* Người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế, máu, khí y tế thuộc danh mục thanh toán.

- Chi phí vận chuyển người bệnh đối với một số nhóm đặc biệt (hộ nghèo, lực lượng vũ trang...) khi cấp cứu hoặc chuyển cơ sở điều trị nội trú.

b. Mức hưởng đúng quy định (Căn cứ Điều 22 Luật BHYT hợp nhất 2025): 

Tùy thuộc vào đối tượng, mức hưởng khi khám chữa bệnh (KCB) đúng quy định được chia thành 3 mức:

* Hưởng 100%: 

- Lực lượng vũ trang, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo; hoặc khi KCB tại cơ sở cấp ban đầu (trạm y tế xã...); hoặc khi chi phí một lần khám thấp hơn mức quy định. 

- Đặc biệt, hưởng 100% khi người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu/lương cơ sở.

* Hưởng 95%: 

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, hộ cận nghèo.

* Hưởng 80%: 

Các đối tượng còn lại (như người lao động tại doanh nghiệp, tham gia theo hộ gia đình).

c. Mức hưởng khi KCB không đúng quy định (Trái tuyến): 

Nếu tự đi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không có giấy chuyển tuyến, trừ trường hợp cấp cứu (luôn được 100% mức hưởng), người bệnh sẽ được thanh toán:

- 100% mức hưởng tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu nếu mắc bệnh hiếm, hiểm nghèo cần phẫu thuật/kỹ thuật cao.

- 100% mức hưởng nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.

- 40% mức hưởng nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu (tuyến Trung ương).

- Đối với ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản (tuyến huyện/tỉnh cũ), quỹ thanh toán 50% mức hưởng theo lộ trình từ 01/07/2026.

d. Các trường hợp KHÔNG được BHYT chi trả (Căn cứ Điều 23): 

- Khám sức khỏe; xét nghiệm/chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị, tật khúc xạ (cho người từ 18 tuổi trở lên); sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt; khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu.

3. Ví dụ minh họa

* Tình huống 1 (Quyền lợi 5 năm liên tục): 

Anh A (thuộc nhóm hưởng 80%) đã tham gia BHYT 6 năm liên tục. Năm 2026, anh A điều trị bệnh nặng, tổng số tiền 20% anh phải tự "cùng chi trả" cộng dồn từ đầu năm đã vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Từ thời điểm đó đến hết năm 2026, anh A sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi danh mục, không bị trừ 20% nữa,.

* Tình huống 2 (Khám trái tuyến): 

Chị B đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã (cấp ban đầu). Chị tự lên thẳng Bệnh viện chuyên khoa cấp Trung ương (cấp chuyên sâu) để khám ngoại trú và lấy thuốc (không phải cấp cứu, không có giấy chuyển). Trường hợp này, quỹ BHYT không thanh toán chi phí ngoại trú. Nếu chị B nhập viện điều trị nội trú, BHYT sẽ thanh toán 40% của mức hưởng 80% (tương đương 32% tổng chi phí).

* Tình huống 3 (Bệnh viện thiếu thuốc): 

Bác sĩ chỉ định tiêm một loại thuốc đặc trị có trong danh mục BHYT cho ông C. Tuy nhiên, bệnh viện hết thuốc do đang trong quá trình đấu thầu. Bệnh viện lập "Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc",. Ông C cầm đơn ra ngoài tự mua. Sau đó, ông C mang hóa đơn và hồ sơ đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp lại số tiền đã tự mua theo giá quy định.

4. Bình luận và Đánh giá

* Thứ nhất, bản chất nhân đạo và chia sẻ rủi ro: 

Khác với bảo hiểm thương mại tính phí theo độ tuổi và tình trạng sức khỏe, BHYT bắt buộc thu phí theo tỷ lệ thu nhập (tối đa 4,5% hoặc 6% lương/mức tham chiếu), nhưng quyền lợi hưởng là như nhau khi mắc bệnh. Điều này thể hiện tinh thần "người khỏe mạnh chia sẻ cho người ốm đau", "người thu nhập cao chia sẻ cho người thu nhập thấp".

* Thứ hai, bước tiến bảo vệ người bệnh khi bệnh viện thiếu vật tư: 

Nghị định 188/2025/NĐ-CP đã luật hóa quy định cho phép quỹ BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh khi họ phải tự mua thuốc, thiết bị y tế ở ngoài do cơ sở y tế thiếu hụt (với các điều kiện chặt chẽ),. Đây là giải pháp cực kỳ thực tiễn, khắc phục triệt để nỗi bức xúc của người dân trong những giai đoạn ngành y tế gặp khó khăn về đấu thầu, mua sắm.

* Thứ ba, linh hoạt trong chuyển tuyến và liên thông: 

Các quy định mới cho phép người bệnh KCB tại bất kỳ cơ sở nào trong trường hợp cấp cứu, đồng thời ứng dụng công nghệ số (VssID, VNeID) thay thế hoàn toàn thẻ giấy, giúp thủ tục hành chính tại bệnh viện trở nên gọn nhẹ chưa từng có.

5. Lưu ý và Lời khuyên cho các bên liên quan

* Đối với Người lao động và Người dân:

- Duy trì tham gia liên tục:  Hãy cố gắng không để thẻ BHYT bị gián đoạn quá 90 ngày. Việc đạt mốc "tham gia 5 năm liên tục" là "chiếc phao cứu sinh" khổng lồ giúp bạn được miễn phí 100% nếu không may mắc bệnh nan y tốn kém.

- Khám đúng tuyến: Luôn ưu tiên khám tại nơi đăng ký ban đầu hoặc xin giấy chuyển tuyến hợp lệ để được hưởng tối đa tỷ lệ (80% - 100%).

- Sử dụng ứng dụng số: Tích hợp ngay BHYT vào VNeID mức độ 2 hoặc cài VssID để đi khám bệnh chỉ cần mang theo điện thoại thông minh, không lo quên hoặc mất thẻ giấy.

* Đối với Người sử dụng lao động (Doanh nghiệp):

- Nộp đúng hạn: Phải đóng BHYT hằng tháng cho người lao động. Hành vi trốn đóng, chậm đóng BHYT không chỉ bị phạt lãi 0,03%/ngày, mà doanh nghiệp còn phải bỏ tiền túi ra hoàn trả toàn bộ chi phí KCB cho nhân viên nếu họ bị ốm đau trong thời gian thẻ BHYT bị chốt/hết hạn do công ty nợ tiền.
.....

Bài liên quan:

• BHXH là gì? Các chế độ của BHXH
• Khai trình thông tin về số lượng lao động, việc đóng BHXH khi đăng ký (thành lập) doanh nghiệp 
• Các hành vi bị nghiêm cấm về BHXH
• Các tội danh hình sự trong lĩnh vực BHXH, BHYT và BHTN
• Quyền, trách nhiệm của Người lao động, Người sử dụng lao động trong lĩnh vực BHXH
• Trách nhiệm của Người sử dụng lao động khi NLĐ bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp