Chế độ ốm đau (BHXH bắt buộc)

Người lao động được nghỉ việc để khám chữa bệnh trong trường hợp bị ốm đau (ảnh minh hoạ)

Ls. Trần Hồng Phong giới thiệu 

Chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi cơ bản và thiết thực nhất của người lao động khi tham gia Bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc, nhằm bù đắp một phần thu nhập bị mất đi khi người lao động hoặc con cái họ gặp vấn đề về sức khỏe. Dựa trên các quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2024 (hiệu lực từ 01/07/2025), dưới đây là phân tích chi tiết về chế độ này.

1. Đối tượng và Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

a. Điều luật áp dụng: 

Điều 42 Luật BHXH 2024.

b. Phân tích quy định: 

Người lao động (NLĐ) tham gia BHXH bắt buộc sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi phải nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau:

- Điều trị bệnh (không phải bệnh nghề nghiệp).

- Điều trị tai nạn (không phải tai nạn lao động), hoặc tai nạn trên tuyến đường và thời gian hợp lý đi từ nơi ở đến nơi làm việc/từ nơi làm việc về nơi ở.

- Điều trị, phục hồi chức năng khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người.

- Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

* Tuy nhiên, pháp luật loại trừ (không chi trả) đối với các trường hợp: 

Tự gây thương tích; sử dụng ma túy/tiền chất ma túy trái phép; nghỉ việc lần đầu để điều trị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp; hoặc thời gian nghỉ ốm trùng với ngày nghỉ lễ, nghỉ phép năm, nghỉ thai sản.

2. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

a. Điều luật áp dụng: 

Điều 43, Điều 44 Luật BHXH 2024.

b. Phân tích quy định: 

* Thời gian nghỉ ốm đau được tính theo ngày làm việc (không kể ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hằng tuần) và phụ thuộc vào điều kiện làm việc cũng như thời gian đã đóng BHXH:

* Bản thân NLĐ ốm đau (Điều 43):

- Điều kiện làm việc bình thường: Được nghỉ tối đa 30 ngày/năm (nếu đóng BHXH dưới 15 năm); 40 ngày/năm (đóng từ đủ 15 - dưới 30 năm); 60 ngày/năm (đóng từ đủ 30 năm trở lên).

- Làm nghề nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm: Được nghỉ cộng thêm 10 ngày so với điều kiện bình thường (tương ứng 40 - 50 - 70 ngày/năm).

- Bệnh cần chữa trị dài ngày: Sau khi hết số ngày nghỉ thông thường nêu trên mà vẫn phải tiếp tục điều trị, NLĐ được nghỉ tiếp với mức trợ cấp thấp hơn.

- Con ốm đau (Điều 44):

> Con dưới 03 tuổi: Tối đa 20 ngày/năm cho mỗi con.

> Con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi: Tối đa 15 ngày/năm cho mỗi con.

* Đặc biệt: 

Nếu cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, mỗi người đều được hưởng thời gian chăm con ốm đau theo quy định trên độc lập với nhau.

3. Mức hưởng trợ cấp ốm đau

a. Điều luật áp dụng: 

Điều 45 Luật BHXH 2024.

b. Phân tích quy định:

* Mức hưởng chung (Bản thân ốm/Chăm con ốm): 

- Bằng 75% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc.

- Mức hưởng khi mắc bệnh dài ngày (sau khi hết thời gian ốm đau thông thường): Mức hưởng giảm dần tùy theo thời gian đã đóng BHXH: 65% (đóng >=30 năm); 55% (đóng từ 15 - <30 năm); 50% (đóng <15 năm).

- Mức hưởng do thương tật/bệnh tật tái phát (do TNLĐ-BNN): Được hưởng 100% tiền lương đóng BHXH.

* Cách tính ngày lẻ: 

Mức trợ cấp 1 ngày = Mức hưởng theo tháng chia cho 24 ngày. Luật mới cho phép tính nghỉ nửa ngày (nghỉ dưới nửa ngày tính là nửa ngày; từ nửa ngày đến dưới 1 ngày tính là 1 ngày).

4. Ví dụ minh hoạ

* Tình huống: 

Chị Mai làm việc trong điều kiện bình thường, đã đóng BHXH được 5 năm. Mức lương đóng BHXH tháng gần nhất của chị là 12.000.000 VNĐ. Tháng 8/2026, con trai chị (4 tuổi) bị sốt xuất huyết phải nhập viện. Chị Mai xin công ty nghỉ việc 5 ngày để chăm con. Ngay sau khi con xuất viện, chị Mai không may bị cảm cúm nặng, phải có giấy xác nhận nghỉ việc ngoại trú của bác sĩ thêm 3 ngày.

> Cách tính tiền trợ cấp từ quỹ BHXH cho chị Mai:

- Mức trợ cấp 1 ngày của chị = (12.000.000 VNĐ x 75%) / 24 ngày = 375.000 VNĐ/ngày.

- Tiền chăm con ốm (5 ngày): 375.000 x 5 = 1.875.000 VNĐ (Chưa vượt quá hạn mức 15 ngày/năm đối với con từ 3-7 tuổi).

- Tiền bản thân ốm (3 ngày): 375.000 x 3 = 1.125.000 VNĐ (Chưa vượt quá hạn mức 30 ngày/năm).

> Tổng tiền chị Mai nhận được từ BHXH: 1.875.000 + 1.125.000 = 3.000.000 VNĐ.

5. Bình luận và Đánh giá

* Tính nhân đạo và chia sẻ: 

Chế độ ốm đau thể hiện rõ nhất bản chất "bảo hiểm" của hệ thống BHXH. NLĐ bị trừ 8% lương mỗi tháng, nhưng khi rủi ro bệnh tật ập đến, họ được bù đắp ngay lập tức 75% thu nhập mà không tạo gánh nặng trực tiếp lên quỹ lương của doanh nghiệp. Quy định cho phép cả cha và mẹ cùng được hưởng quyền lợi chăm con ốm là một điểm rất tiến bộ, thúc đẩy bình đẳng giới trong việc san sẻ trách nhiệm gia đình.

* Sự linh hoạt thích ứng với thực tế: 

Quy định chia nhỏ mức hưởng theo "nửa ngày" là một bước cải cách chi tiết rất đáng giá trong Luật BHXH 2024. Nó phản ánh đúng thực tiễn lao động hiện đại, khi NLĐ có thể chỉ xin nghỉ nửa ngày để đi khám bệnh thay vì phải nghỉ trọn một ngày như trước đây.

* Bảo vệ chặt chẽ để chống trục lợi: 

Pháp luật quy định hồ sơ rất nghiêm ngặt (phải có Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đúng mẫu do Bộ Y tế quy định). Đồng thời, các hành vi giả mạo hồ sơ y tế bị đưa vào nhóm các hành vi bị nghiêm cấm theo Điều 9.

6. Lưu ý và Lời khuyên cho các bên liên quan

a. Đối với Người lao động:

* Lấy đúng giấy tờ y tế: 

Khi đi khám chữa bệnh (nội trú hoặc ngoại trú), bắt buộc phải yêu cầu bệnh viện/phòng khám cấp Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đúng chuẩn. Xin giấy xác nhận bệnh thông thường hay hóa đơn thuốc sẽ KHÔNG được cơ quan BHXH chấp nhận.

* Chú ý thời hạn nộp hồ sơ: 

Bạn có tối đa 45 ngày kể từ ngày đi làm trở lại để nộp hồ sơ cho phòng nhân sự của công ty. Nếu để quá hạn mà không có văn bản giải trình lý do chính đáng, bạn có nguy cơ bị từ chối chi trả.

b. Đối với Người sử dụng lao động (Doanh nghiệp):

* Trách nhiệm lập và nộp hồ sơ nhanh chóng: 

Khi nhận đủ giấy tờ từ NLĐ, công ty chỉ có 07 ngày làm việc để lập danh sách và nộp lên cơ quan BHXH. Việc ngâm hồ sơ của NLĐ là vi phạm pháp luật.

* Chi trả kịp thời: 

Nếu doanh nghiệp nhận tiền trợ cấp ốm đau của NLĐ từ cơ quan BHXH chuyển về thông qua tài khoản công ty, kế toán phải lập tức chuyển trả cho NLĐ. Hành vi chiếm dụng tiền hưởng BHXH của NLĐ là hành vi bị nghiêm cấm và sẽ bị xử lý nghiêm.

* Lưu ý về bồi thường: 

Nếu việc nộp hồ sơ chậm trễ do lỗi của phía công ty gây thiệt hại đến quyền lợi của NLĐ (không được nhận tiền), công ty phải tự bỏ tiền túi ra bồi thường cho NLĐ theo quy định pháp luật.

....